Start Erfahrungsbericht

 

Opiatsuchtkranke Menschen sind Menschen wie wir,          Leider führen wir keine Substitionsbehandlungen durch (aus Alters - und Gesundheitsgründen von Dr Hartmann)
sie sind gute Menschen,
sie sind wertvolle Menschen für unsere Gesellschaft,
wenn wir sie nicht ausgrenzen und wenn sie eine 
gute Behandlung wahrnehmen, mit der sie ein
normales Leben führen können.


Nagold, 1.8.2010

Persönlicher Erfahrungsbericht und Kompendium
zur ambulanten substitutionsgestützten Opiatsuchttherapie
in Nagold und Umgebung (Kreis Calw und Kreis Freudenstadt)

Vor 20 Jahren kamen die ersten Patienten auf mich zu:
„Herr Doktor, ich bin drogenabhängig, bitte helfen sie mir“.
Zuerst habe ich alles falsch gemacht wie alle Ärzte –
ich war nachgiebig und verabreichte Codein-Saft ein mal täglich,
möglichst niedrig dosiert und mit einem schlechten Gewissen.

Ich absolvierte zwei suchttherapeutische Ausbildungen
in Stuttgart und Umgebung (ca. 120 Std.),in den letzten Jahren
besuchte ich zahlreiche Weiterbildungskurse und Qualitätszirkel.
Immerhin konnte ich einigen jungen Menschen
aus der kriminellen Szene heraushelfen, das Codein ist jedoch
ein kurzwirksames Opiat, das sich zur Substitution
in der Suchttherapie schlecht eignet.
Methadon stellte einen Fortschritt dar, es hat eine
etwas längere Wirkdauer, macht aber einen leichten Rausch
bzw. eine spürbare meist angenehme Wirkung.
Und das bedeutet hohes Suchtpotential.

Das Buprenorphin (Subutex) war lange
als Temgesic sublingual 0,2 mg Tablette für frischoperierte Patienten
zur Schmerzstillung eingesetzt. Nun zeigte sich,
dass dieses Medikament in einer ca. 40 bis 80-fachen Dosierung (8-16 mg)
Suchtdruck stillt. Die Wirkdauer beträgt etwa 24 Stunden
(Halbwertszeit 2-3 Tage). Eine Einmaldosierung ist wirklich möglich
und sinnvoll – dabei verspürt der Patient   k e i n e  
W i r k u n g   (bei regelmäßiger Einnahme und nach der Einstellungsphase).

Im Jahr 2007 habe ich eine Ausbildung zum Palliativmediziner abgeschlossen
mit einer Prüfung vor der Ärztekammer Nordbaden. Eine Prüfungsfrage war:
„Darf ein mit Morphium behandelter Patient Auto fahren?“
Die Antwort lautet „ja – bis auf die Einstellungsphase
und auf die Zeit einer Dosisänderung“. Unabhängig von der Dosishöhe!
Patienten reagieren sehr unterschiedlich auf Opiate – es gibt Patienten,
die zu einer annehmbaren Schmerzstillung die 20-fache Dosis
einer durchschnittlichen Therapie benötigen (Individuelle Toleranzen).
Alle Patienten dürfen im stady state der Medikamentendosis Auto fahren,
Flugzeuge fliegen, hochkonzentrative Arbeiten ausführen.


Die Opiatsuchtkrankheit des Heroinkonsumenten entwickelt sich rasend schnell.
Es gibt nahezu keinen Menschen, der zweimal Heroin in die Nase gezogen hat,
der dann nicht in die Karriere des Suchtkranken hineingezogen wurde.
Das Heroin macht eine chemische Veränderung im Hirn, hinterlässt  eine Spur,
die lebenslang bleibt. Es ist dabei nahezu gleichgültig,
ob es sich um einen 14-jährigen, eine 40-jährigen, eine hochintelligenten,
eine einfach strukturierten, einen reichen oder armen Menschen handelt.

Der erste Konsum von Heroin verlangt nach Tagen oder Wochen nach einem zweiten.
Der zweite Konsum nach wenigen Tagen nach einem dritten.
Nach 4-8 Wochen entsteht aus dem Wechsel von Hochgefühl und leichtem Katzenjammer
ein Wechsel von entspanntem „normalem“ Gefühl und einem panischen Leiden.
Das Niveau der extremen Stimmungsschwankungen verlagert sich nach unten.

Die Suchtkrankheit hat nahezu nichts mit Charaktereigenschaften zu tun,
Erbanlagen und Lebensgeschichte spielen bei der Opiatsucht eine untergeordnete Rolle.


Die Diagnosestellung:
Kommt ein Patient im Alter von 25 Jahren und ich messe
einen Blutzucker von 350 mg% (plus ergänzende Untersuchungen) –
dann steht die Diagnose: Diabetes mellitus Typ I (Insulinmangeldiabetes).
Das ist eine unheilbare Krankheit – lebenslang.

Kommt ein Patient im Alter von 25 Jahren, zwei stationären Entgiftungen,
zwei Langzeittherapieversuche, Gesamthaftzeit vier Jahre, Schulden,
Hepatitis C, positives Urinscreening auf Buprenorphin – dann steht die
Diagnose: Suchtkrankheit Opiattyp. Diese Abhängigkeitserkrankung ist
ebenfalls „unheilbar“ – es bestehen jedoch bessere Chancen gesund zu
werden als beim Diabetes mellitus.

Nun stehe ich in der Pflicht als Arzt und Suchtspezialist.

Dieser Patient kommt nun typischerweise, weil er illegal Subutex konsumiert
(er versucht sich selbst zu heilen..) und weil die nächste Gefängnisstrafe droht.
Die Familie ist völlig verzweifelt, hat er Frau und Kinder, Arbeit, Führerschein,
so droht ihm der Verlust von alledem.
Die nun auf uns zukommende Aufgabe ist sehr schwierig.
Es ist ein völliges Umdenken erforderlich. Dasselbe Medikament, das er
in Strassburg gekauft hat, werde ich ihm nun legal verabreichen.
Was macht den Unterschied außer der Legalisierung seines Handelns?

Dies ist der entscheidende und bedeutendste Faktor an der ganzen Suchttherapie –
die veränderte Einstellung zu der ganzen Situation – ein völliger Neuanfang.

Der alkoholgeschädigte Patient leugnet seine Krankheit jahrelang. Er wird
erst dann ein Patient und der Arzt kann erst dann tätig werden, wenn er
sagt: “Ich bin ein Patient – ich habe eine Krankheit – ich bin Alkoholiker“.
Die ambulante Behandlung des Alkoholkranken ist unvergleichbar schwieriger
als die des Opiatsuchtkranken. Ich habe kein wirksames Medikament zur Hand,
das ihm seinen Suchtdruck stillt. Der alkoholkranke Patient braucht
fast immer eine Entgiftung mit anschließender (mehrmonatiger)
stationärer Therapie. Die Erfolgsaussichten dieser Therapie
sind wiederum unvergleichbar besser als die beim Opiatsuchtkranken,
der Alkoholsuchtkranke hat statistisch gute Chancen, nach dieser Therapie
lange trocken zu leben.

Der Opiatsuchtkranke hat es hier mindestens genauso schwer.
Er muss sich selbst als krank erkennen. Eine Krankheit – oder doch ein Makel?
Bin ich schwach? bin ich schuld? Die Vorurteile sitzen tief.

Der jahrelange Selbstbehandlungsversuch führt tiefer in eine Traumatisierung  hinein.
Es geht mir schlecht – ich brauche etwas. Ein Reflex.
Die Mauer ist nicht durchbrechbar. Jeder Mensch ist hier ohne Begleitung verloren.
Auch nach einem kalten Entzug ist das Leben nicht erträglich.
Die Chemie im Hirn ist verändert. Die Ströme kreisen monatelang und jahrelang.

Der therapeutische Ansatz:
Der Arzt gibt dem Patienten „das“ Medikament. Der Patient   m u s s   und   d a r f  
das Medikament nehmen. Mit gutem Gewissen! Genauso, wie der Diabetiker
täglich seine Insulinspritze bekommt oder der Hypertoniker seine Blutdrucktablette.

Der Patient nimmt das Medikament nach Vorschrift und meldet dem Arzt sein Befinden.
Der Arzt führt eine Symptomenkontriolle durch und stellt den Therapieplan auf. 
Der Patient muss Schluss machen mit dem Selbst-Arzt-Spielen, mit der Manipulation
seiner Ängste und Gefühle. Es entwickelt sich langsam eine normale Arzt-Patent-Beziehung,
ein Vertrauen.
Vertrauen ist dem Suchtkranken seit langem entgangen – vor allem das Selbstvertrauen.
Denn er   m u s s t e   seither Misserfolge erleben. Sein Körper,
der normalerweise selbst heilt (Grippe, Wunden), heilt von dieser Krankheit nicht alleine,
er ist chancenlos.

Der Zuckerkranke, der kein Insulin hat, gerät ins hyperglykämische Koma
und braucht Krankenhausbehandlung, auch er hat keine Chance ohne ärztliche Hilfe.

Die Dosisfindung ist Sache des Arztes. Der Patient nimmt das Medikament
täglich um dieselbe Uhrzeit – er darf nach Einnahme keine Wirkung spüren.
Er hat nun eine realistische Chance, ohne jeglichen Beikonsum zu leben.
Konsumiert er nur ein mal in Monat THC, bleibt die Zeit für ihn stehen.
Er mag zwar mit dem Leben zurecht kommen, jedoch kommt er in der Entwicklung
aus der Suchtkrankheit nicht weiter. Er ist auch nicht psychotherapierbar –
die Worte sind nahezu wirkungslos, seine Worte ohne Gewicht.

Nun beginnt die Arbeit an der Korrektheit. Worte müssen wertvoll werden,
glaubhaft. Vereinbarungen müssen verlässlich sein.
Wenn eine substitutionsgestützte Suchttherapie korrekt läuft, ist der Patient
auf dem Weg in die Genesung – aus der Suchtkrankheit heraus – dabei bedeutet
eine hohe Dosis des Substituts keinen längeren Genesungszeitraum.
Führe ich einen Patienten unterdosiert, findet er sich täglich
in einer Einstellungsphase und einer Entwöhnungsphase.
In dieser Situation macht das Medikament psychisch abhängig,
jedes spürbare Auf und Ab einer Medikamentenwirkung macht süchtig
(Tropfen, kurzwirksame Medikamente,Zigaretten).
Das Gesetz verlangt, dass der Patient, der eine Substitutionsbehandlung beginnt,
mindestens drei Monate täglich zur Einnahme in die Praxis
kommen muss um das Medikament unter Aufsicht einzunehmen. Dies ist nicht für
alle Suchtkranke sinnvoll und erforderlich und für Berufstätige oft
ein schwerwiegendes Problem, das ihren Arbeitsplatz in Gefahr bringen kann.

Ein Schmerzpatient, der mit einer hohen Dosis Morphium über einen Zeitraum
von einem Jahr behandelt wird mit einem langwirksamen Opiat(Morphium),
das eine über Tag und Nacht gleichmäßige Wirkung entfaltet, 
wenn er vom Arzt begleitet wird, das Medikament nicht eigenverantwortlich nimmt,
wird nach wenigen Tagen und Nächten nach Absetzen des Medikamentes (körperlicher Entzug)
gesund weiterleben – ohne Suchtdruck, ohne Rückfallgefahr.Er wird also nicht süchtig.

Mitarbeiter der Suchtberatungsstellen arbeiten leider häufig kontraproduktiv.
Sie mischen sich ins ärztliche Therapiekonzept wertend ein.
Kommt ein Patient mit einer Substitutionsdosis von 16 mg Buprenorphin täglich
zur Beratung, schlagen sie die Hände über dem Kopf zusammen
vor Entsetzten über das viele "Gift".
Gemeinsamen Patienten wurden schon ohne mein Wissen in die Entgiftung geschickt.
Eine Entgiftung ohne anschließende Langzeittherapie und Adaptation an die Gesellschaft
lässt den Patienten in eine tiefere Phase seiner Suchtkrankheit zurückfallen
und es entstehen lebensgefährliche Situationen bei erneutem Beginn von Drogenkonsum
(Todesfälle nach Entgiftungen oder Haftentlassungen).

Buprenorphin ist ein hochwirksames Medikament, das eine erstaunlich
geringe Toxizität besitzt. Ein „naiver“ Patient (ein Patient der nie
oder lange nicht zuvor Kontakt mit einem Opiat hatte) reagiert heftig mit Müdigkeit,
ja es kann zu Narkosezustand mit Atemlähmung führen. Bei langsamer Aufdosierung
bleibt jegliche spürbare Wirkung aus. Es besteht keinerlei Belastung für die inneren Organe
(Leber, Niere, Herz, Psyche, Nerven) Dies erlaubt mir, das Medikament mit gutem Gewissen
langzeitig einsetzen zu können.Allerdings habe ich in den letzten drei Jahren beobachtet, dass
das Buprenorphin bei einzelnen Pateinten Schwellungen an Händen und Beinen machen kann.
Und dies hat uns schon zum Umsetzen des Medikamentes gezwungen.

Momentan behandle ich 50 Patienten – alles junge Leute, die das Leben noch vor sich haben
– mit Buprenorphin, fünf Patienten mit Methadon (z. T. Tabletten). Im Durchschnitt
dauert eine ambulante substitutionsgestützte Suchttherapie 10 bis 15 Jahre.

Ich dulde keinen Beikonsum, auch keinen dauerhaften THC-Beikonsum.
Meine Helferinnen und ich führen eine intensive hochzeitaufwendige psychosoziale Begleitung
– ja Erziehung – durch (ohne diese Arbeit ist es keine Suchttherapie).
Jeder Patient wird individuell behandelt (Frühschicht, Spätschicht, Urlaub,
Arbeitsplatzwechsel, Arbeit auf „Montage“ oder Bau in anderen Städten, familiäre Konflikte,
Geldsorgen, Versicherungsprobleme und vor allem positive Motivation
bei depressiven Episoden, die jeder Suchtkranke mit sich trägt).
Nahezu alle meine Patienten sind arbeitsfähig, 60% haben Familie und Kinder.


Die Opiatsuchtpatienten werden in meiner Praxis nicht isoliert
und nicht gesondert behandelt. Sie kommen wie alle anderen Patienten
der Reihenfolge nach in die Sprechstunde. Sie kommen jede Woche,
sie sind nur schwer oder nicht als suchtkranke Menschen erkennbar.
Das Gespräch mit der Arzthelferin ist auch ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.

Der Hochdruckpatient wird durch die Tabletteneinnahme auch nicht gesund.
Das ärztliche Gespräch kann ihn jedoch zu einer Verhaltensänderung motivieren,
die ihn gesunden lässt, so dass er wieder ohne Tabletten leben kann.

Das Ziel des drogenfreien Lebens bleibt immer vor Augen. Zwölf Patienten,
die ich intensiv behandelt habe, haben dieses Ziel erreicht,
die anderen sind auf dem Weg dahin.

Die Opiatsuchtkrankheit ist eine Ansteckungskrankheit. Junge Leute kommen
mit Heroin in der Gruppe in Kontakt. Im Schwarzwälder Bote wurde dieses Jahr
aus der Kriminalstatistik Nagold berichtet.
Hier steht: Im Jahr 2007 gab es in Nagold kein einziges Delikt mit Heroin.
Den typischen Drogensuchtkranken mit der Nadel im Arm gibt es nicht mehr.
Unsere Jugend in Nagold ist heute erheblich weniger gefährdet an harte Drogen zu geraten
als die ganzen Jahrzehnte zuvor.

Das Schicksal der Menschen und ihrer Familien, in denen der Opiatsuchtkranke
eine korrekte ambulante substitutionsgestützte Langzeitsuchttherapie erhält,
ist unvergleichlich besser als derer, die immer wieder entgiften
(>50% Entgiftungen werden abgebrochen) und stationäre Langzeittherapien antreten
(>70% werden abgebrochen).
Es gibt Patienten, die ambulant nicht behandelbar sind (genau wie bei anderen Krankheiten),
für diese ist die Entgiftung, die stationäre Langzeittherapie und eine Wiedereingliederung 
in die Gesellschaft erforderlich. Dies sind Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen,
Menschen die keine soziale Bindungen haben oder finden, Menschen, die erfahrungsgemäß
(nach einigen Wochen Therapieversuch) kein korrektes Verhalten leben können,
keinen Gewinn aus der Therapie erfahren, sich gesundheitlich und sozial nicht verbessern.

Wie lange geht eine Therapie mit einer Substitution im Einzelnen?
Nahezu alle Patienten kommen mit der Vorstellung, sie könnten „bald wieder herunterdosieren“.

Der Diabetiker, den ich bald nach Therapiebeginn herunterdosiere,
wird Schiffbruch erleiden. Sein Leben wird eine Berg- und Talfahrt
zwischen Krankenhäusern und Ärzten. Auch dem Patienten mit dem hohen Blutdruck
wird es nicht anders gehen. Ich möchte betonen, dass es Diabetiker vom Typ II gibt,
die kein Insulin brauchen und alleine durch Sport und richtige Ernährung
„clean“ leben können, dies gibt es bei Opiatsuchtkranken auch, aber selten.

Es ist einer sehr schwierige Frage und ärztliche Aufgabe, immer wieder
das Stadium der Suchtkrankheit zu bestimmen um den Patienten nicht unnötig lange
in der medikamentös gestützten Therapie zu halten. Das Erkennen des richtigen Zeitpunktes,
in dem eine realistische Chance besteht, dass der Patient mit geringerer Dosis
des Substituts oder gar clean leben kann, braucht viel Erfahrung und Aufmerksamkeit
und diese diagnostische Einschätzung setzt sich aus vielen Faktoren zusammen.
Es bleibt oft nur der Versuch einer Dosisreduzierung in engem Gesprächskontakt
(Tag und Nacht, auch Wochenenden), bei dem sich die Reifung und Leidensfähigkeit
des Patienten zeigt. Ein Misserfolg mit dem Schritt zurück in die notwendige angepasste
medikamentöse Therapie ist bei enger Betreuung kein Rückfall in eine frühere Suchtphase.
Es passiert dann individuell unterschiedlich, dass Patienten eine Stabilität spüren
und auf die unterschiedlichste Weise ein Ende der Tablettentherapie einleiten.
Die Medizin hat hier noch kein diagnostisches Werkzeug um die Situation im Einzelnen
erfassen zu können. Ich kenne keinen Patienten, der auch nur einen Tag länger als notwendig
Tabletten nehmen möchte.

Ich möchte hier einen Aspekt aus der Traumatologie erwähnen.
Professor Plassmann (Nervenarzt, Psychotherapeut, Lehr- und Kontrollanalytiker,
EMDR – Therapeut Klinik Bad Mergentheim) definiert Trauma 
bzw. den Traumatisierten Patienten folgendermaßen:
„Mensch und Umwelt bilden keine Einheit mehr“.
Ein Mensch, der in eine Abhängigkeitserkrankung gerät, kann nicht mehr eins sein
mit der Umwelt. Er muss verstecken, verheimlichen, er entwickelt Schuldgefühle,
er wird ausgegrenzt und grenzt sich selbst aus. Er wird laufend traumatisiert.
Die moderne Traumatherapie erziehlt in letzter Zeit bessere Erfolge,
seit sie zu folgender Einstellung gefunden hat:  Der Therapeut muss dem Pat. nicht
sein Heil aufzwingen, er gibt ihm lediglich Raum und Mut und Wegweisung.
Mithilfe seines eigenen Selbstheilungssystems kann der Patient genesen.
Unter der Hilfe der substitionsgestützten Suchttherapie ist es dem Patienten möglich,
seine Resourssen  zu stärken und zu entfalten. Wir Therapeuten dürfen uns zurücknehmen.
Lediglich der korrekte Umgang mit dem Substitut, das korrekte Verhalten in der Therapie
müssen wir intensiv vermitteln.

 

Phasen der Opiatsuchtkrankheit

• Neugierphase
• Phase des 1. Kontakts                  1 Tag
• Schicksalsphase
• Zufallsphase
• Genussphase
• Traumphase


• Unsicherheitsphase
• Wunschphase                              2 Wochen
• Hochphase
• Überschätzungsphase

• Verdrängungsphase
• Verheimlichungsphase                  1 Monat
• Selbsttäuschungsphase

• Phase des gesellschaftlichen Ausstiegs
• Einstieg ins Dealen                       3 Monate
• Geldbeschaffungsphase
• Panikphase mit ersten Entzugsversuchen

• Überlebensphase

• Phase des Verlustes von Freunden, Schule, Arbeit,  1-3 Jahre
• Führerschein, Polizeikontakte, Hepatitis C


Meist kommt es hier zur Gabelung des Lebensweges- entweder kommt die
• Phase der Enttäuschungen, der stationären Entgiftungen,
• der stationären Langzeittherapieversuche,                          unbegrenzt
• der Haftstrafen (meist mit Drogen),
• der Überdosis mit Krankenhausbehandlung,
• des Verlustes von Familie, Wohnung

oder die
• Stabilisierungsphase unter einer guten ambulanten  10-15 Jahre?
• substitutionsgestützten Suchttherapie                              unbegrenzt?


In der ambulanten substitutionsgestützten Suchttherapie
kann man wiederum folgende Phasen beobachten:

1. Einstellungsphase                                                        1Woche bis 3 Monate
Erkennen und unterscheiden zwischen Wahrheit und Lüge,
Erlernen der einfachsten Regeln
Ordnen der Verhältnisse (Krankenversicherung, Lebensunterhalt, Konflikte,
Geld)
Verständigung über Sinn und Ziel der Behandlung

2. Stabilisierungsphase                                                     1 bis 3 Jahre
Nachdosierung (genaue Dosisfindung)
Erreichen von Beikonsumsfreiheit (auch THC, was reine Überzeugungsarbeit
ist evtl. Druck und Zwang)

3. Erhaltungsphase
Erkenntnisphase                                                             ca. 10 Jahre
Reifungsphase
Resozialisierungsphase

4. Veränderungsphase
Versuchsphase, Überprüfung der Notwendigkeit der medikamentösen Therapie
Suche nach alternativen Therapien (Religion, Sport, Meetings, ehrenamtliches
Engagement).
5. Cleanphase mit der Möglichkeit einer sofortigen Intervention bei Rückfall.

Alle Phasen sind Gesundungsphasen – verhält sich der Patient korrekt,
ist er während der Tabletteneinnahme auf dem Weg zur Gesundheit.
Die meisten Menschen denken, je länger man Morphiumtabletten nimmt,
desto mehr wird man von ihnen abhängig. Diese Aussage ist falsch. Und
diese erstaunliche Gegebenheit gibt miir die Möglichkeit, geduldig abzuwarten,
bis die Patienten ein stabiles Leben gefunden haben. 
Es geschieht jedoch immer wieder ein Rückfall in eine frühere Phase
(Fehlverhalten, Drogenrückfall). Gruppentherapien sind Pflichtstandart,
individuelle Psychotherapie ist häufig sinnvoll.
Bei Therapiebeginn in einer frühen Krankheitsphase ist mit einer
kürzeren Therapiedauer zu rechnen.

Polizeiliche Informationen sind erwünscht und hilfreich
soweit dies der Datenschutz zulässt.
Die gesetzlichen Vorgaben, wie sie derzeit in der ambulanten substitutionsgestützten
Suchttherapie bestehen, sind veraltet und praktisch nicht durchführbar,
weswegen ich immer unter einem gewissen Druck dieser Vorgaben stehe.
Ich möchte behaupten, dass die Qualität meiner persönlichen Arbeit
einen minimalen Missbrauch der von mir verordneten Medikamente zur Folge hat.

Zuletzt ein finanzieller Aspekt:
Durch eine erfolgreiche ambulante Behandlung wird der Öffentlichkeit
für einen Patienten jährlich ein vorsichtig geschätzter Betrag
von € 50 000.- an Ausgaben für stationäre Entgiftungen, stationäre Langzeittherapien,
Intensivbehandlungen, Polizeiermittlungen, Haftstrafen und Sozialversicherungsausfällen erspart.
Durch die Arbeit in meiner Praxis bedeutet das eine jährliche Einsparung
von gut zwei Millionen Euro für die öffentliche Hand.
Hinzu entfallen nicht abschätzbare Kosten durch die Entlastungen
der belasteten und gefährdeten Familien (mit derzeit 80 Kindern).

 

Diese Erkenntnisse und Einschätzungen entsprechen den aktuellen
Informationen der europäischen Suchtexperten, die sich jährlich
in Berlin zum Deutschen Suchtkongress treffen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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